【产科病历书写模板范文】在临床医学中，产科病历是记录产妇在孕期、分娩及产后期间健康状况的重要资料。一份规范、完整的产科病历不仅有助于医生对病情的全面了解，也为后续治疗和医疗纠纷处理提供依据。因此，掌握产科病历的书写规范具有重要意义。
以下是一份产科病历书写的模板范文，结合实际临床情况，以加表格的形式进行展示，便于理解和应用。
一、产科病历书写内容概述
产科病历主要包括以下几个部分：
1. 基本资料：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊时的主要症状或不适，如“妊娠36周，规律宫缩1小时”。
3. 现病史：详细描述当前疾病的发生、发展过程，包括起病时间、症状变化、既往检查及治疗情况。
4. 既往史：包括既往疾病、手术史、过敏史、家族史等。
5. 个人史：如吸烟、饮酒、生活习惯等。
6. 月经史与生育史：如末次月经时间、月经周期、生育次数、分娩方式、有无流产或早产史等。
7. 体格检查：包括一般情况、生命体征、腹部检查、妇科检查等。
8. 辅助检查：如B超、血常规、尿常规、胎心监护等结果。
9. 初步诊断：根据病史和检查结果做出初步判断。
10. 处理意见：包括进一步检查、治疗方案、护理措施等。
11. 医生签名：记录主治医师或值班医生的签名。
二、产科病历书写模板（示例）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 28岁 |
| 职业 | 教师 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 住址 | XX市XX区XX路XX号 |
| 联系方式 | 138XXXXXXX |
| 主诉 | 妊娠36周，规律宫缩1小时 |
| 现病史 | 患者平素月经规律，末次月经2024年3月1日，预产期为2024年12月8日。今晨开始出现规律宫缩，每5-6分钟一次，持续约30秒，伴少量阴道出血，无破水，无腹痛剧烈，无胎动减少。遂来院就诊。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。家族中无遗传性疾病史。 |
| 个人史 | 吸烟史5年，每日约10支，已戒烟；无酗酒史。 |
| 月经史 | 月经周期28天，经期5天，量中等，无痛经史。 |
| 生育史 | 孕1产0，未分娩。 |
| 体格检查 | T 36.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 110/70 mmHg。神志清楚，精神可。腹部膨隆，子宫高度32cm，胎位LOA，胎心130次/分。宫颈软，宫口开大1cm，胎膜未破。 |
| 辅助检查 | B超提示胎儿发育正常，羊水量适中；血常规未见明显异常；尿常规阴性。 |
| 初步诊断 | 妊娠36周，先兆临产 |
| 处理意见 | 安排住院观察，继续监测宫缩及胎心，必要时给予镇静剂缓解宫缩。建议待产室待产，准备分娩。 |
| 医生签名 | 李某（主治医师） |
三、注意事项
1. 语言简洁明了：避免使用模糊或不准确的表述。
2. 逻辑清晰：各部分内容应按顺序排列，条理分明。
3. 真实客观：记录应基于实际查体和检查结果，不得虚构或夸大。
4. 及时更新：产科病历需随病情变化及时修改和补充。
5. 保护隐私：患者信息需严格保密，防止泄露。
通过规范的产科病历书写，不仅能提高医疗质量，还能为后续的医疗工作提供可靠依据。希望以上模板能为临床工作者提供参考和帮助。
